“Traumatologia Viscerală – Noi Concepte Terapeutice” Buzău, 10-11 oct 2005

Marginalii la primul Simpozion Naţional cu participare internaţională “Traumatologia Viscerală – Noi Concepte Terapeutice” Buzău, 10-11 oct 2005

  1. Traumatologia viscerală, o entitate specifică în plină expansiune.

Traumatologia viscerală accede încet dar sigur la un veritabil statut şi în România. Această evoluţie importantă a mentalităţilor, pentru o bună parte dintre chirurgii generalişti, educaţi şi ancoraţi conceptual în « filozofia » chirurgiei programate, a fost posibilă prin entuziasmul şi activitatea de « pionierat » a unor şefi de servicii clinice universitare dar şi din câteva spitale judeţene, ce au avut curajul să afirme că principiile chirurgiei elective, pot fi înlocuite în chirurgia de urgenţă cu atitudini incomplete, temporare, ce au drept scop final aducerea pacientului politraumatizat în altă condiţie fiziopatologică şi biologică, la operaţia radicală, definitivă. Aceste imperative explică numeroasele schimburi de informaţii, dintre chirurgii digestivi şi alţi actori din sfera urgenţelor traumatice, fie ei reanimatori, radiologi sau medici urgentişti. Sunt confruntări de opinii şi strategii terapeutice, totdeauna fructuoase, în faţa unui bolnav al cărui prognostic vital este angajat şi unde fiecare minut contează, orgoliile personale făcând loc tratamentului consensual. Simpozionul recent încheiat la Buzău şi-a propus prin organizarea tematică a lucrărilor, prin reprezentativitate şi calitatea intervenţiilor, o nouă abordare a priorităţilor diagnostice şi terapeutice ale bolnavului traumatizat, evaluarea rapidă şi precisă a nevoilor sale biologice, reanimarea specifică şi personalizată a acestuia, precum şi organizarea după principiile traumatologiei moderne a cadrului logistic şi decizional de transport medicalizat, primire şi tratament a pacientului cu urgenţă majoră. In majoritatea ţărilor occidentale dar şi într-un mare număr de ţări în curs de dezvoltare, se avansează ideea unei epidemii traumatice, în care accidentele de circulaţie sunt la originea a 60% din leziuni şi responsabile de 10 până la 30% din decesele consemnate. Leziunile prin arme albe sau arme de foc sunt mai puţin frecvente în arealul nostru geografic. O pondere importantă o deţin căderile accidentale sau voluntare (defenestrările) şi în mai mică măsură accidentele de muncă. Repartiţia pe criterii de varstă şi sex a traumatismelor abdominale, evidenţiază că jumătate din pacienţii traumatizati au mai puţin de 45 de ani şi că sexul masculin este reprezentat în proporţie de 75-80%. In replică, în SUA, etiologia traumatică abdominală este majoritar violentă prin arme de foc sau arme albe (60-65%). Abdomenul este în ordinea frecvenţei, a 3-a regiune anatomică interesată în accidente. Aproximativ 25% din traumatismele penetrante ale abdomenului şi 6-10% din cele închise necesită o laparotomie.

 

  1. Asistenţa de urgenţǎ prespitaliceascǎ, între empiric si modernitate.

 Organizarea sistemului de asistenţǎ calificatǎ a bolnavului traumatizat este o ecuaţie complexǎ dependentǎ de o serie de factori precum personalul medical disponibil şi formarea acestuia în tehnicile chirurgiei de urgenţǎ, voinţa politicǎ, cadrul legislativ şi resursele financiare alocate. In intervenţia sa Dr. Raed Arafat (SMURD Mures) sublinia problemele reale din teren ale asistenţei de urgenţǎ: distanţele foarte mari parcurse de politraumatizaţii gravi pentru a ajunge la un spital clinic sau judeţean, absenţa transportului medicalizat, un platou tehnic spitalicesc insuficient şi indisponibil 24/24 ore, absenţa personalului calificat în traumatologia de urgenţǎ. 2 Gestionarea politraumatizatului în faza prespitaliceascǎ comportǎ douǎ volete care sunt pe de o parte stabilizarea (mise en condition) pacientului în stare criticǎ, respectiv asigurarea unui transport rapid şi medicalizat. Asigurarea transportului în condiţii optimale de securitate trebuie sǎ raspundǎ celor trei obiective : restabilirea şi menţinerea parametrilor vitali (hemodinamica, respiraţia şi activitatea cerebralǎ), prevenţia agravǎrii stǎrii clinice a pacientului şi ajustarea consecinţelor transportului. Se disting 2 tipuri de transport : transportul primar cu dirijarea pacientului cǎtre structura spitaliceascǎ de proximitate şi transportul secundar (interhospitalier) ce permite orientarea bolnavului cǎtre o unitate de referinţǎ, adaptatǎ tehnic şi profesional pentru o asistenţǎ înalt calificatǎ. Au fost subliniate şi constrângerile legate de o asistenţǎ de urgenţǎ practicatǎ într-un mediu uneori ostil (teren accidentat, condiţii meteo dificile), în spaţii urbane intens populate, cu « binevoitori » ce pot agrava prin ignoranţǎ starea clinicǎ a rǎnitului sau pot parazita actul calificat al echipei de descarcerare. Au fost prezentate avantajele incontestabile ale transportului aerian (helicopter) în prezent cu acoperire regionalǎ dar încǎ restrâns ca accesibilitate, bugete alocate şi numǎr de unitaţi medicalizate. S-au discutat şi comentat indicaţiile majore ale transportului aerian : politraumatizatul grav (injury severity score > 16), politraumatizatul cranian, traumatologia pediatricǎ şi traumatismul sever la pacienta gravidǎ. Profesorul Eric Voiglio (CHU Lyon), secretarul Societǎţii Franceze de Chirurgie de Urgenţǎ, a fǎcut o interesantǎ expunere asupra managementului pacientului politraumatizat ierarhizând manoperele diagnostice şi terapeutice. A fost evidenţiatǎ controversa conceptualǎ între atitudinea anglo-saxonǎ “Scoop and Run” şi cea europeanǎ de asistenţǎ medicalizatǎ pe teren “Play and Stay”. Neîndoielnic, atitudinea este adaptatǎ gravitǎţii şi tipului de patologie traumaticǎ. Dacǎ în unele situaţii, factorul timp este crucial iar chirurgia devine cea mai bunǎ reanimare, existǎ şi situaţii unde o medicalizare prealabilǎ transportului poate deveni salvatoare. Gestionarea prespitaliceascǎ a unui traumatizat grav presupune existenţa unei echipe antrenate şi calificate, realizând gesturi de securizare vitalǎ a pacientului fǎrǎ excese terapeutice ce pot întârzia transportul cǎtre unitatea spitaliceascǎ. O evaluare rapidǎ şi globalǎ la locul accidentului poate fi fǎcutǎ cu ajutorul unor scoruri, luând în calcul datele anatomoclinice şi fiziologice ce orienteazǎ asupra tipului de spitalizare necesarǎ (Trauma index), asupra probabilitǎţii de supravieţuire (Trauma score) sau asupra riscului de deces (Injury severity score) în funcţie de criteriile de alertǎ traumaticǎ (American College of Surgeons) : presiune arterialǎ sistolicǎ < 90; scor Glasgow ≤ 12; frecvenţǎ respiratorie < 10 sau > 29; plagǎ penetrantǎ cap, gât, trunchi sau abdomen ; arsurǎ > 15% din suprafaţa corporalǎ; deficit neurologic sau paralizie; pacient ejectat din autovehicul; pacient necesitând descarcerare; cǎdere de la o înalţime > 6m; soc pieton-vehicul la > 35 km/h. In lipsa unor unitǎţi specializate orientate preponderent cǎtre tratamentul leziunilor traumatice (echivalentul unitǎţilor “trauma center” din SUA), structurile spitaliceşti din România ar trebui sǎ fie adaptate şi dotate pentru rezolvarea continuǎ a bolnavilor politraumatizaţi, având centre de primire bine structurate, platou tehnic de imagerie disponibil 24/24h şi încadrare cu personal format în specialitatea de urgenţǎ (trauma team).

 

  1. Hematoamele retroperitoneale – „noli me tangere”

Conduita în faţa unui hematom retroperitoneal de origine traumatică, după cum subliniau Prof. C. Nica şi Conf. Cristian Nica (autorii unei valoroase şi în acelaşi timp rare monografii tematice) rămâne dificilă şi controversată, principala problemă constituind-o extrema variabilitate a leziunilor cauzatoare de HRP, de la injurii minimale până la leziuni ce pun în joc prognosticul vital imediat. 3 Gravitatea acestui « complex lezional » este imprimată, în accepţiunea actualelor interpretări fiziopatologice, de însumarea unor factori determinanţi : hipovolemia împreună cu toate consecinţele tisulare ale sindromului de hipoperfuzie periferică, la care se adaugă iritaţia bogatei inervaţii vagosimpatice a spatiului retroperitoneal, cu efecte metabolice şi vasculare sistemice. Asocierea plurilezională atât de frecventă la pacientul politraumatizat, « diluează » sau maschează ceea ce este specific tabloului clinic şi prin aceasta întârzie diagnosticul. O altă dificultate subliniată de participanţi (Dr. S. Bageacu – CHU St. Etienne si Prof. V. Sarbu – Constanta) este asocierea frecventă a hematomului retroperitoneal cu alte leziuni (i.peritoneale, osoase, toracice), ceea ce face dificilă descrierea unei conduite ce se vrea univocă. Explorarea chirurgicală a unui HRP descoperit prin imagerie este dependentă de tipul traumatismului (contuzie sau plagă), de localizare şi mai ales de starea hemodinamică a bolnavului. In cazul unei descoperiri fortuite per-operatorii, hematomul nu trebuie deschis, cu exceptia cazului când este expansiv şi starea hemodinamică o impune (doar traumatismele din zona I impun explorarea chirurgicală) ; în schimb laparotomia va fi adresată totdeauna leziunilor digestive (perforaţie de organ cavitar). Pentru leziunile osoase sau vasculare, arteriografia cu embolizare poate deveni o atitudine utilă, diagnostică dar şi terapeutică.

 

  1. Plăgile prin arme de foc – o etiologie in plina expansiune

După cum arăta în conferinţa sa Prof. E.Voiglio (CHU Lyon), Europa nu poate concura SUA, considerată fără echivoc drept « model de violenţă urbană » cu cele 230 milioane de arme de foc în circulaţie, 24 mii persoane ucise şi 300 de mii răniţi pe an (echivalentul pierderilor americane pe toată durata conflictului din Vietnam), leziunile produse prin arme de foc în ţările vest europene antrenând costuri considerabile din partea societăţii. Traumatismele balistice necesită mult mai frecvent şi mult mai rapid decât traumatismele închise, un gest chirurgical, aportul reanimatorului anestezist fiind capital pe toată durata algoritmului decizional. Gravitatea acestor traumatisme este dependentă de topografia şi mecanismul lezional. Astfel, răniţii cu instabilitate hemodinamică, cu leziuni cervicale, de trunchi şi în particular ale ariei cardiace, cu leziuni ale regiunii inghino-femurale, ca şi cei răniţi prin gloanţe de mare velocitate sau arme de vânătoare la mică distanţă, trebuiesc orientaţi direct în sala de operaţie pentru rezolvare chirurgicală. Plăgile cardio-pericardice şi ale vaselor mediastinale reprezintă 20-26% din plăgile toracice în seriile recente, cu o mortalitate ce variază între 20-80%. Plăgile marilor vase abdominale pot impune o toracotomie anterolaterală stângă de maximă urgenţă pentru realizarea clampajului aortei descendente, în special la marii exanguinaţi, dar procentajul de supravieţuire nu depăşeşte 2-7%. Plăgile complexe hepatice a căror hemostază nu poate fi obţinută în urgenţă decât cu sacrificii parenchimatoase importante, beneficiază în prezent de un gest minimal, de cele mai multe ori salvator, ( tamponamentul i.abdominal temporar sau « packing »), componenta conceptului de « damage control surgery », reintervenţia efectuându-se după stabilizarea pacientului într-un interval de 48-72 ore.

 

  1. Traumatologia hepato-splenicǎ, între intervenţional şi conservator.

O sesiune extrem de animatǎ atât prin tematica abordatǎ dar mai ales prin calitatea lucrǎrilor şi reprezentativitatea delegaţiilor prezente (Spitalul Clinic de Urgenţǎ Floreasca, Centrul de Chirurgie Generalǎ şi Transplant Hepatic Fundeni, Spitalul Clinic de Urgenţǎ Iaşi, AZ St.Jozeph Mortsel – Antwerpen), in care s-a dezbatut problematica actuala a traumatologiei hepato-splenice.  Consensual, toţi oratorii s-au pronunţat cǎtre o schimbare de strategie în abordarea traumatismelor hepatice şi/sau splenice, opţiunea non-operatorie fiind agreatǎ în prezent la 50-56% din cazuri (AFC) faţǎ de doar 19% (1985). Profesorul M. Beuran (Spitalul Urgenta Floreasca) a accentuat în expunerea sa, cǎ stabilitatea hemodinamicǎ nu este suficientǎ în algoritmul decizional al abstenţiei chirurgicale, o serie de alte exigenţe fiind necesare: absenţa unei leziuni de organ cavitar, obţinerea unei supravegheri “strânse” şi continue, capacitatea de a dispune de imagerie tomograficǎ cu arteriografie embolizantǎ, acces nerestrictiv la blocul operator cu echipǎ antrenatǎ în chirurgia hepaticǎ. Ceilalţi prezentatori (Dr. Eric Meir – Mortsel, Dr. S. Lunca – Iaşi) au subliniat utilitatea unui procedeu intrat în arsenalul operator al traumatismelor hepatice grave la începutul anilor 90, ca un gest disperat de salvare extremǎ şi reactualizat în prezent într-un protocol clar şi individualizat. Este vorba de tamponamentul perihepatic (TPH) sau “packing-ul” autorilor anglo-saxoni. Indicaţiile sale se adreseazǎ unor leziuni hemoragice grave ale ficatului la un politraumatizat cu acidozǎ şi temperaturǎ centralǎ sub 34ºC, necesitând > 5 unitǎţi de sânge în primele ore de internare. Sesiunea de traumatologie splenica a fost moderata de Dr. M. Anastasiu (Spitalul Jud. Buzau) si Dr. Pierre Lê (Montargis – Franta) Au fost prezentate şi comentate o serie de consideraţii terapeutice actuale în traumatologia splenicǎ de Dr. M Anastasiu (Spitalul Judeţean Buzǎu), Dr. V. Strâmbu (Spitalul Sf. Pantelimon Bucureşti) si Prof. E. Târcoveanu (Spitalul Sf. Spiridon Iaşi). Pânǎ la debutul anilor 80, splenectomia totalǎ era la adult tratamentul de referinţǎ al leziunilor splenice traumatice. Evidenţierea riscului infecţiei fulminante post-splenectomie (OPSI), succesele tratamentului conservator la copii, accesul la o imagerie din ce în ce mai performantǎ cu posibilitǎţi de embolizare radiologicǎ, au fost tot atâtea argumente ce au schimbat strategia terapeuticǎ, bisturiul coborând în prezent « pavilionul » în faţa procedurilor conservatoare şi de supraveghere medicalizatǎ « armatǎ ». Marele câştig al traumatologiei abdominale este preluarea unei clasificǎri lezionale reproductibile şi corelatǎ semiologiei imagistice (tomografice), clasificarea AAST (American Association for Surgery of Trauma). In momentul de faţǎ 50-70% din leziunile splenice traumatice sunt tratate de manierǎ conservatoare, rata de eşec consemnatǎ pe seriile recente fiind 10-20%.

 

  1. Traumatologia iatrogenă – sinceritate şi responsabilitate.

Pe parcursul manifestării au fost discutate într-o manieră sinceră şi responsabilă unele aspecte de traumatologie indusă de actul terapeutic (traumatologie iatrogenă) sesiunea fiind moderată de Prof. N. Angelescu (Spitalul Colţea) si Prof. St. Neagu (Spitalul Clinic Universitar de Urgenţă Bucureşti). Utilizarea tehnicilor miniinvazive (laparoscopice), dincolo de avantajele unanim cunoscute, poate induce unele accidente al căror determinism cauzal este o rezultantă a contextului patologic initial, a unor variante şi anomalii anatomice dar şi a unor erori legate de factorul uman sau de specificaţiile tehnice ale dispozitivelor şi instrumentelor utilizate. Elementul esenţial îl constituie recunoaşterea precoce a accidentului şi gestiunea terapeutică a acestuia (preferabil în cursul aceleaşi şedinte operatorii) cu minimum de consecinţe morfofuncţionale pentru pacient. De multe ori incidentul survine prin forţarea unei indicaţii chirurgicale sau supraevaluarea competenţelor individuale şi de echipă. Ignorarea leziunii produse şi întârzierea gestului reparator devin elementele agravante ce amplifică culpa medicală. Chirurgia biliară (prin abord coelioscopic) va rămâne în continuare alături de chirurgia bariatrică grevată de mult mai multe leziuni iatrogene decât cele întâlnite în chirurgia clasică.

 

  1. Traumatismele toracice complexe – elementul agravant al politraumatizatului în stare critică.

Traumatismele toracice sunt frecvente şi potenţial grave prin sumarea efectelor lezionale şi prin angajarea rapidă a unui deficit cardiorespirator. Ele reprezintă o treime din totalul internărilor traumatologice şi se identifică la 50% din decesele prin accidente rutiere, constituind cauza primară de deces la 25% dintre acestea. Prezentările acestei sesiuni tematice au fost moderate de profesorii L. Kiss (Sibiu), A. Cucu (Braşov), V. Păunescu (Spitalul Bagdasar – Bucureşti). Interesante expuneri au prezentat şi colectivele celor două servicii chirurgicale ale Spitalului Judeţean de Urgenţă Ploieşti (Dr. Fl. Georgescu respectiv Dr. S. Dudus) precum şi Dr. F. Chirculescu (Spitalul Clinic Universitar de Urgenţă Bucureşti) şi Conf. N. Galie (Institutul Pneumoftiziologie „Marius Nasta” Bucureşti). Gravitatea acestor traumatisme depinde de prezenţa hemo şi/sau pneumotoraxului, susceptibile de a antrena un sindrom de compresiune endotoracică cu impact hemodinamic şi severitate corelată gradului de hipovolemie. Pneumotoraxul compresiv constituie a doua cauză de stop cardiac după şocul hemoragic dar perfect curabilă printr-un gest simplu şi rapid de exsuflatie. Contuziile pulmonare pot antrena leziuni alveolare, hemoragice prin rupturi capilare şi tromboze vasculare sau se pot complica cu embolii gazoase prin efracţii alveolo-venoase. Nu trebuie omise din algoritmul diagnostic nici leziunile cardio-pericardice, rupturile traheobronşice, leziunile vaselor mari prin decelerări brutale şi nu în ultimul rând rupturile diafragmatice. Prof. A. Cucu (Brasov) sublinia în prezentarea sa cele două mecanisme patogenice ale rupturilor diafragmatice: o creştere brutală a presiunii abdominale în timpul unui impact toraco-abdominal sau o strivire bazi-toracică laterală cu fracturi de coaste şi forfecarea inserţiilor diafragmatice. Leziunile bilaterale sunt rare (5%) dar ascensiunea intratoracică a viscerelor abdominale este frecventă (85%). Dr. Pierre Lê (Franta) a prezentat o lucrare foarte interesanta – traumatologia „lap belt” inspirata din specificul accidentelor de circulatie la pacientii purtatori de centura. Lap belt sign este prezent la cca. 30-35% din cazurile cu leziuni toraco-abdomino-pelvine (rupturi entero-mezenteriale cu hemoperitoneu secundar, leziuni pancreato-duodenale, fractura vertebrala tip „Chance”, disectie de aorta abdominala). Prof. V. Păunescu (Spitalul Bagdasar – Bucureşti) arăta că un traumatism toracic grav este înainte de toate un politraumatism şi pe o serie reprezentativă de cazuri asociind leziuni cranio-cerebrale sunt analizate elemente de morbi-mortalitate în corelaţie directă cu severitatea contuziilor cerebrale. Tulburările de conştienţă antrenează dificultăţi de adaptare şi reglare a volumelor ventilatorii şi cresc riscul inhalării conţinutului digestiv; în sens invers, hipoxia, consecinţa traumatismului toracic, măreşte edemul cerebral agravând astfel leziunile encefalice. Leziunile toracice de multe ori „zgomotoase” pot masca un traumatism abdominal cu hemoperitoneu sau hematom retroperitoneal. Au fost discutate şi criteriile de intubaţie la politraumatizatul toracic, reţinându-se ca indicaţii standard: frecvenţa respiratorie > 25min, TA < 100mmHg, hipoxemie < 60mmHg, hipercapnie > 45mmHg, pH < 7,2 leziuni neurologice şi abdominale asociate.

 

  1. Multidisciplinaritate şi nevoia unei orchestraţii unice.

Nu poate fi conceput un serviciu modern de primire urgenţe fǎrǎ o colaborare strânsǎ chirurg, terapeut reanimator, radiolog, medic urgentist. Fiecare ocupǎ un loc distinct în protocolul de evaluare şi decizie terapeuticǎ. Chiar dacǎ în multe situaţii gestul chirurgical 6 devine salvator prin restabilirea parametrilor vitali, existǎ şi momente în care „vioara întâi” o deţine terapeutul reanimator. Forţa acestei echipe rezidǎ în multidisciplinaritate şi colegialitatea deciziilor. Exemplul cel mai concludent este starea de şoc hemoragic posttraumatic, care impune un dublu demers: un demers terapeutic iniţial simptomatic orientat cǎtre supravieţuirea imediatǎ şi altul etiologic pentru a adapta tratamentul cauzal, de regulǎ chirurgical, şi a defini prognosticul vital. In acest sens, Dr. V. Ioniţǎ (ATI – Spitalul Jud. Buzǎu) a subliniat în prezentarea sa, cǎ prima cauzǎ de şoc hemoragic rǎmâne în continuare traumatismul. In gestiunea acestuia, faza prespitaliceascǎ ar trebui sǎ reprezinte un moment crucial. Nu ar trebui sǎ fie omise nici unele particularitǎţi semiologice: la adultul tânǎr valorile tensionale pot rǎmâne normale pânǎ la 30% hipovolemie. Frecvenţa cardiacǎ poate deveni uneori de interpretare dificilǎ, cǎci o tahicardie poate ascunde o insuficientǎ analgezie, iar în sens invers, o bradicardie „fals liniştitoare” poate fi în fapt un semn de rǎu augur. Repleţia vascularǎ rǎmâne baza reanimǎrii hemoragiilor acute. O lipsǎ de rǎspuns hemodinamic la o administrare rapidǎ de cca 2000 ml coloizi certificǎ o hemoragie activǎ, impunând urgenţa hemostazei chirurgicale. Adepţii conceptului american „scoop and run” considerǎ cǎ în etapa pre-hospitalierǎ umplerea patului vascular este inutilǎ şi periculoasǎ în condiţiile în care sursa hemoragiei nu este controlatǎ chirurgical şi unde creşterea tensiunii arteriale conduce la accentuarea hemoragiei. O serie de studii recente au demonstrat cǎ pânǎ la 30% din decesele pacienţilor traumatizati ar putea sǎ fie evitate printr-o mai bunǎ gestiune a acestei etape iniţiale. La finalul celor douǎ zile de sesiuni tematice au putut fi formulate o serie de concluzii bazate pe fapte clinice, experienţa personalǎ şi referinţele actuale din literaturǎ: – gravitatea leziunilor nu se sumeazǎ ci se multiplicǎ prin potenţializarea efectelor lezionale – subestimarea gravitǎţii acestora poate constitui o eroare fatalǎ – ignorarea unor leziuni traumatice poate conduce la evoluţii complicate şi dramatice – soluţiile terapeutice pot deveni în unele momente contradictorii şi dificil de gestionat.

 

Cu ocazia acestui eveniment naţional a fost constituitǎ Societatea Românǎ de Chirurgie de Urgenţǎ şi Traumatologie (SRCUT), al cǎrei obiectiv principal este focalizat pe domeniul asistenţei medicale de urgenţǎ, elaborarea de programe şi protocoale terapeutice, fondarea unei reviste de profil, colaborarea cu organismele naţionale şi internaţionale similare şi organizarea de manifestǎri regionale sau naţionale cu tematicǎ specificǎ. In urmatoarea perioadǎ de timp, activitatea societǎţii va fi orientatǎ cǎtre constituirea filialelor judeţene şi pregǎtirea primului Congres Naţional de Chirurgie de Urgenţǎ şi Traumatologie.